护理病历书写范文

护理病历书写范文

护理病历的书写应遵循一定的规范和格式，以确保信息的准确性和完整性。以下是一个护理病历的书写范文：病历基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号等，这些信息应使用正楷字体书写，确保清晰易读。‌一般项目：如日期、住院天数、手术后天数等，日期记录需遵循特定的格式，如住院日期首页及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日，其余只填写日期。体温记录：包括40℃-42℃之间的记录使用红色笔填写，体温符号用蓝色表示，未测体温用蓝墨水性笔纵写“外出”，常规测试体温每日一次，特殊情况下增加测试频率。护理诊断与计划：根据患者的具体情况，列出诊断依据、预期目标、护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价。例如，对于面部蝶形红斑的诊断，预期目标是病人皮肤黏膜无破损，采取的护理措施包括告知病人爱护皮肤黏膜的重要性及具体方法。‌护理记录：包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单等，记录应及时准确，使用蓝黑墨水或电子打印，时间具体到分钟，以24小时制表示。‌通过以上范文，可以清晰地看到护理病历的书写应包含的基本内容和格式，确保了医疗记录的标准化和规范化。