病历书写范文

病历书写范文

病历书写是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者的病史、体检结果、诊断和治疗计划等信息。以下是一个口腔病历书写的范文，以供参考：基本信息姓名、性别、年龄、住院号/门诊号职业、住址、联系电话入院时间（精确到分钟）病史陈述者（通常是患者本人或其家属）主诉简要描述患者的主要症状和持续时间，例如：“持续牙痛1周，影响进食和睡眠。”现病史详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、性质、程度、诱因等。例如：“患者自述一周前开始出现持续性牙痛，疼痛在夜间加剧，影响进食和睡眠。无明显诱因。”既往史列出患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。例如：“患者平素健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。”口腔检查详细描述口腔检查的结果，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜等。例如：“检查见左上智齿位置不正，有轻度炎症。其余牙齿未见明显异常。牙龈颜色正常，无出血。”诊断根据检查结果和患者的症状，给出初步诊断。例如：“诊断为左上智齿冠周炎。”治疗计划根据诊断结果，提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。例如：“建议进行局部冲洗和抗生素治疗，必要时拔除左上智齿。”签名医生应在病历上签全名，实习医生应有指导老师的签名。病历书写应详细、准确，避免使用缩写或模糊的描述。同时，应保持病历的整洁和规范性，以便于后续的治疗和记录。‌